66663 Merzig, Losheimerstraße 42D

Neukunden

Sie sind noch nicht Kunde unserer Praxis? Hier können Sie sich unkompliziert anmelden.

    Angaben zur Person: 

    Terminvereinbarung: 

    Sind Sie schon im Vorfeld mit uns über Mail oder Telefon in Kontakt getreten und haben bereits einen Termin mit uns vereinbart?

    Ja, ich habe bereits einen Termin vereinbart!Nein, ich habe noch keinen Termin vereinbart!

    Falls Sie einen Termin in unserer Praxis bereits vereinbart haben, für welchen Zeitpunkt haben Sie den Termin vereinbart?

    Behandlungsvertrag: 

    Ich versichere, dass ich Halter des Tieres und deshalb berechtigt bin, einen Vertag über die Durchführung erforderlicher Behandlungen zu schließen. Ich versichere, dass ich willens und in der Lage bin, die dadurch entstandenen Kosten zu tragen und mich in keinem gerichtlichen Schuldverfahren befinde.

    Ich zahle die entstandenen Kosten sofort:

    BarEC-Karteper Rechnung

    Im Falle der Rechnungsstellung stimme ich einer Übermittlung meiner Daten zur Bonitätsprüfung an eine Verrechnungsstelle zu. Mir ist bewusst, dass bei der Rechnungsstellung zusätzlich eine Gebühr von pauschal 5 € pro angefangene 100 € des jeweiligen Rechnungsbetrages erhoben wird.

    Ich stimme zu.

    Angaben zum Tier: 

    Geschlecht des Tieres: männlichweiblichkastriert

    Meine Katze ist eine reine Hauskatze

    Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? 

    InternetDurch EmpfehlungSonstiges

    Sie wurden uns empfohlen von:

    Besteht eine Krankenversicherung für das Tier? 

    janein

    Falls ja, welche:

    Einwilligung zur Datenübermittlung: 

    Mit meiner Unterschrift willige ich darin ein, dass die Tierarztpraxis am Gipsberg meine personenbezognen Daten (im Folgenden zur Vereinfachung PD genannt) zum Zwecke der Durchführung eines tierärztlichen Behandlungsvertrages auf der Grundlage gesetzlicher Berechtigungen erhebt. Zugriff auf PD haben die Inhaberin der Praxis, angestellte Tierärzte,
    Tierärzte als Praxisvertreter und tiermedizinische Fachangestellte. Die Einwilligung bezieht sich auch auf zukünftige Teilhaber und Inhaber der Tierarztpraxis am Gipsberg.

    Die PD werden auch für zukünftige Behandlungsverträge genutzt.

    Soweit für die weitere Behandlung und das Wohlergehen des Patienten erforderlich, werden die PD im Rahmen tierärztlicher Überweisungen oder bei Einholung eines Expertenrates an andere Tierarztpraxen oder tierärztliche Kliniken übermittelt. Ist die Tierarztpraxis am Gipsberg Überweisungsempfänger, werden die erhobenen Daten an den überweisenden Tierarzt zurück übermittelt.

    Die PD werden im Rahmen weiterführender Untersuchungen an beauftragte labordiagnostische Einrichtungen und fachtierärztliche Institute weitergeleitet.

    Bei Wunsch auf Rechnungsstellung (bei Wunsch nach Leistungen, die im Hausbesuch erbracht werden wird automatisch vorausgesetzt, dass eine Rechnungsstellung erwünscht ist) werden die PD an eine tierärztliche Verrechnungsstelle zur Rechnungsstellung und Bonitatsprüfung übermittelt.

    Wurde bei Ihrem Tier ein Transponder (Mikrochip) implantiert oder wurde es tätowiert, werden (soweit noch nicht geschehen) die PD an ein Haustierzentralregister zur Rückvermittlung entlaufener Tiere übermittelt.

    Zum Übermitteln on Labor-und Untersuchungsergebnissen, Untersuchungserinnerungen,
    Terminabsprachen oder zum Zwecke jeglicher Rückfragen werden PD genutzt, um telefonisch postalisch oder elektronisch Verbindung zum Patienitenbesitzer aufzunehmen.

    Die allgemeinen Datenschutzhinweise sind in ausführlicher Form auf der Homepage der Tierarztpraxis am Gipsberg (www.tieranzt-am-gipsberg.de) in schriftlicher Form hinterlegt und können jederzeit eingesehen werden.

    Ich wurde über mein Widerrufsrecht aufgeklärt. Ich kann jederzeit meine Zustimmung zu einem oder allen der oben genannten Punkte widerrufen. Dazu bedarf es der schriftlichen Form.

    Für jede darüber hinaus gehende Nutzung personenbezogener Daten und die Erhebung zusätzlicher Informationen ebenso für die Weiterleitung an Dritte bedarf es Ihrer Einwilligung.

    Ich habe die oben erklärten Sachverhalte gelesen und verstanden.

    Ich stimme zu.

    Datenschutz
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